オンライン面会申請書、オーダーフォーム

申し込み日 (必須)

患者様氏名 (必須)
　

患者様の入院病棟 (必須)
 介護医療院（2階病棟） 一般病棟（3階病棟）

面会者氏名 (必須)

患者様とのご関係【続柄】(必須)

メールアドレス (必須)

連絡先電話番号（必須)

面会希望日時

オンライン面会は下記の通りになります

介護医療院（2階病棟）・木曜日（祭日を除く）14-15時

一般病棟（3階病棟）・水曜日（祭日を除く）14-15時

面会希望日

第1希望

第2希望

面会希望時間
 14:00 14:30

注意事項

※以下の内容を確認いただき、チェックボックスにチェックをお願い致します
 オンライン面会には「Cisco Webex Meetings」を利用します。別紙参照の上、ご準備ください。 アプリの設定等のサポートはできませんので予めご了承ください。 ビデオ通話を目的としており、病状説明等はご遠慮いただいております。 患者様には当院スタッフが付き合わせていただきます。 予定時間より10分以上接続されない場合は中止となります。 機器トラブルや予期せぬ理由により中止させていただく場合があります。

このページに関するお問い合わせ先

地域医療連携室 TEL 0126-66-6800